申请人信息

公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

邮政编码

电子邮箱

法人

或者

其他

组织

名称

组织机构代码

营业执照

法人代表

联系人

联系人电话

联系人邮箱

申请人签名（盖章）

申请时间

所需信息情况

所需

信息

内容

描述

以下为选填

是否申请减免费用

□申请

请提供相关证明

□不

（仅限公民申请）

答复使用的载体

□纸面（收费）

□光盘（收费）

□电子文档

（可多选）

获得答复的方式

□普通邮寄（收费）

□特快专递（收费）

□电子邮件

（可多选）

所需信息在《目录》中的信息索取号

以下为受理机关填写

申请书编号

（）年第（）号

受理时间

答复时限

办理意见

领取人签字